DL1 APPLICATION FOR DRIVING LICENCE AANSOEK OM

DL1(13)(2001/10) DL1

REPUBLIC OF SOUTH AFRICA REPUBLIEK VAN SUID-AFRIKA

APPLICATION FOR

DRIVING LICENCE

(National Road Traffic Act, 1996)

Logo

AANSOEK OM

BESTUURSLISENSIE

(Nasionale Padverkeerswet, 1996)

NOTE: When applying for a driving licence, it is essential that the applicant

produce acceptable identification.

LET WEL: By die aansoek om ‘n bestuurslisensie, is dit noodsaaklik dat die

aansoeker aanvaarbare identifikasie voorlê.

LIST OF POSSIBLE

TRANSACTIONS

Mark with X

Merk met X

Parts of the form

to be completed

Dele van die vorm

om in te vul

LYS VAN MOONTLIKE

TRANSAKSIES

APPLICATION FOR: AANSOEK OM:

Driving licence A B D Bestuurslisensie

Driving licence by virtue of Government

Department licence

A B D Bestuurslisensie op grond van Staats-

departmentlisensie

Replacement of foreign driving licence A B D Vervanging van buitelandse bestuurslisensie

Replacement of driving licence(s) in identity

document/on paper card

A B D Vervanging van bestuurslisensie(s) in

identiteitsdokument/op papierkaart

Temporary driving licence A B D Tydelike bestuurslisensie

Duplicate/New driving licence card A C D Duplikaat/Nuwe bestuurslisensiekaart

NOTICE OF CHANGE OF KENNISGEWING V AN VER ANDERIN G VAN

Particulars of person (eg ID, name, address) A D Besonderhede van persoon (bv ID, naam, adres)

Driving licence document A C D Bestuurslisensiedokument

PARTICULARS OF APPLICANT

BESONDERHEDE VAN AANSOEKER

Type of identification

(mark with X)

traffic register no.

verkeersregisternr.

RSA-ID-doc.

RSA-ID-dok.

foreign ID.

buitelandse ID.

Soort identifikasie

(merk met X)

Identification number Identifikasienommer

Photograph

(laminate)

Foto

(lamineer)

Country of issue

if foreign ID

Land van uitreiking

indien buitelandse ID

Gender

(mark with X)

male

manlik

female

vroulik

Geslag

(merk met X)

Surname Van

Initials and first names

(not more than 3)

- Voorletters en voorname

(hoogstens 3)

(initials/voorletters) (first names/voorname)

Date of birth

: : : :

Geboortedatum

Y/J M D

Official language of preference on

driving licence (in addition to English)

none

geen

Afrikaans Ndebele N/Sotho S/Sotho Swazi Amptelike taal van voorkeur op

bestuurslisensie (benewens Engels)

Tsonga Tswana Venda Xhosa Zulu

E-mail address E-pos adres

Telephone number at home - Telefoonnommer by woning

(code/kode) (number/nommer)

Contact telephone number

during day

- Kontak telefoonnommer

bedags

(code/kode) (number/nommer)

Facsimile number - Faksimilee nommer

(code/kode) (number/nommer)

Cell phone number Selfoonnommer

Postal address Posadres

(postal code/poskode)

TURN OVER BLAAI OM

Street address Straatadres

(postal code/poskode)

Address where notices must

be served

(mark with X)

postal address

posadres

street address

straatadres

Adres waar kennisgewings

beteken moet word

(merk met X)

CLASS OF MOTOR VEHICLE

KLAS VAN MOTORVOERTUIG

Mark with a cross (X) the class of motor vehicle for which a

driving licence is desired - only one code per application form, if

application for new licence.

CODE/KODE Trek ‘n kruis (X) teenoor die klas motorvoertuig waarvoor ‘n

bestuurslisensie verlang word - slegs een kode per

aansoekvorm, indien aansoek om nuwe lisensie.

a. Motor cycle without a sidecar, with engine not exceeding

125cm

A1 a. Motorfiets sonder syspan, met enjin wat nie 125cm

oorskry

nie.

16 years/jaar

b. Motor cycle without a sidecar, with engine exceeding

125cm

A b. Motorfiets sonder syspan, met enjin wat 125cm

oorskry.

c. Light motor vehicle, Tare not exceeding 3 500kg or minibus,

bus or goods vehicle, GVM not exceeding 3 500kg, not

articulated.

B c. Ligte motorvoertuig, Tarra nie meer as 3 500kg nie of

minibus, bus of goedere voertuig, BVM nie meer as 3 500kg

nie, nie gelede nie.

d. Heavy motor vehicle, Tare exceeding 3 500kg, but not

exceeding 16 000kg, or minibus, bus or goods vehicle,

GVM exceeding 3 500kg but not exceeding 16 000kg, not

articulated.

C1 d. Swaar motorvoertuig, Tarra meer as 3 500kg maar nie meer

as 16 000kg nie, of minibus, bus of goedere voertuig, BVM

meer as 3 500kg maar nie meer as 16 000kg nie, nie

gelede nie.

e. Extra heavy motor vehicle, Tare exceeding 16 000kg or bus

or goods vehicle, GVM exceeding 16 000kg, not articulated.

C e. Ekstra swaar motorvoertuig, Tarra meer as 16 000kg of bus

of goedere voertuig, BVM meer as 16 000kg, nie gelede nie.

f. Light articulated motor vehicle or combination of motor

vehicle and trailer the GVM of which exceeds 750kg, GCM

of drawing vehicle not exceeding 3 500kg.

EB f. Ligte gelede motorvoertuig of kombinasie van motorvoertuig

met sleepwa waarvan die BVM 750kg oorskry, BKM van

trekvoertuig nie meer as 3 500kg nie.

g. Heavy articulated motor vehicle or combination of motor

vehicle and trailer the GVM of which exceeds 750kg, GCM

of the drawing vehicle exceeding 3 500kg, but not

exceeding 16 000kg.

EC1 g. Swaar gelede motorvoertuig of kombinasie van

motorvoertuig met sleepwa waarvan die BVM 750kg

oorskry, BKM van trekvoertuig meer as 3 500kg, maar nie

meer as 16 000kg nie.

h. Extra heavy articulated motor vehicle or combination of

motor vehicle and trailer the GVM of which exceeds 750kg,

GCM of drawing vehicle exceeding 16 000kg.

EC h. Ekstra swaar gelede motorvoertuig of kombinasie van

motorvoertuig met sleepwa waarvan die BVM 750kg

oorskry, BKM van trekvoertuig meer as 16 000kg.

State whether any previous application

for a learner’s or driving licence had

been refused, and if so, where, when

and reasons for refusal.

Meld of enige vorige aansoek om ‘n

leerling- of bestuurslisensie geweier

is, en indien wel, waar, wanneer en

redes vir weiering.

CONVERSION - EQUIVALENT CODE OMSKAKELING - EKWIVALENTE KODE

Mark with a cross (X) the code for which you currently have a licence. Trek ‘n kruis (X) teenoor die kode waarvoor u tans ‘n lisensie het.

01 05 09 14

02 06 11 15

03 07 12 10

Issued before 31/12/1985

Uitgereik voor 31/12/1985

04 08 13 10

Issued on or after 31/12/1985

Uitgereik op of na 31/12/1985

If code 06, 07 or 12 specify which

capacity motor vehicle authorised.

Indien kode 06, 07 of 12 spesifiseer

watter kapasiteit van motorvoertuig

gemagtig.

NOTICE OF

KENNISGEWING VAN

Notice of

(mark with X)

theft

diefstal

loss

verlies

destruction

vernietiging

recovery

terugvinding

new card

nuwe kaart

Kennisgewing van

(merk met X)

Office of issue Kantoor van uitreiking

Theft/lost reported

to Police

Reference no. (CAS no.)

Verwysingsnr. (MAS nr.)

Diefstal/verlies gerapporteer

aan Polisie

Date of change

2:0 : : :

Datum van verandering

Y/J M D

DECLARATION

VERKLARING

I, the applicant, declare that: Ek, die aansoeker, verklaar dat:

(a) I am not prohibited from obtaining a learner’s or driving licence by

reason of any disqualification, suspension or cancellation of a licence

authorising the driving of a motor vehicle, as contemplated in the

National Road Traffic Act, 1996;

(a) ek nie weens enige onbevoegdhede, opskorting of intrekking van ‘n

lisensie wat die bestuur van ‘n motorvoertuig magtig, soos beoog in

die Nasionale Padverkeerswet, 1996, belet word om ‘n leerling- of

bestuurslisensie te verkry nie;

(b) I do not suffer from one of the following diseases or disabilities: (b) ek nie ly aan een van die volgende siektes of gebreke nie:

! uncontrolled epilepsy;

! sudden attacks of disabling giddiness or fainting due to

hypertension or any other disease;

! any form of mental illness to such a degree that it is necessary

that I be detained supervised, controlled and treated as a patient

in terms of the Mental Health Act, 1973, (Act 18 of 1973);

! any condition causing muscular inco-ordination;

! uncontrolled diabetes mellitus;

! defective vision;

! any other disease or disability which is likely to render me

incapable of effectively driving and controlling a motor vehicle of

the class applied for without endangering public safety; and

! onbeheerde epilepsie;

! skielike aanvalle van belemmerende duiseligheid of floute te wyte

aan hipertensie of enige ander oorsake;

! enige vorm van geestesongesteldheid in so ‘n mate dat dit

noodsaaklik is dat ek as pasiënt ingevolge die Wet op

Geestesgesondheid, 1973, (Wet 18 van 1973) aangehou, onder

toesig gehou, beheer en behandel word;

! enige toestand wat spierinkoördinasie veroorsaak;

! onbeheerde diabetes melitus;

! gebrekkige gesigsvermoë;

! enige ander siekte of liggaamsgebrek wat my waarskynlik

onbekwaam sal maak om ‘n motorvoertuig van die klas waarom

aansoek gedoen word, op doeltreffende wyse te bestuur en te

beheer sonder om vir die publiek ‘n gevaar te wees; en

excessive use of intoxicating liquor;

and therefore, I am medically fit for the purpose of driving a motor vehicle.

I declare further that:

narkotiese uitwerking het of aan die oormatige gebruik van sterk drank

nie;

en daarom is ek medies geskik vir die doeleindes van die bestuur van ‘n

motorvoertuig. Ek verklaar verder dat:

(d) this application is accompanied by

none/two/four* photographs of myself;

(e) all the particulars furnished by me in this

form are true and correct; and

(f) I realise that a false declaration is

punishable with a fine or one year

imprisonment or both.

(d) hierdie aansoek vergesel gaan van

geen/twee/vier* foto’s van myself;

(e) alle besonderhede wat deur my op hierdie

vorm verstrek is, waar en korrek is; en

(f) ek besef dat 'n vals verklaring strafbaar is

met 'n boete of een jaar gevangenisstraf of

beide.

Signature .................. Handtekening

Place ............................. Plek

Date 2:0 : : : Datum

Y/J M D

FOR OFFICE USE ONLY - APPLICATION NET VIR KANTOORGEBRUIK - AANSOEK

Fees paid and receipt number R ___________ and

Gelde betaal en kwitansienommer

Photos attached and

proof of age

yes

nee

and

yes

nee

Foto’s aangeheg en

bewys van ouderdom

Date of medical certificate

(if any)

2:0 : : :

medically fit

medies geskik

medically unfit

medies ongeskik

Datum van mediese sertifikaat

(indien enige)

Y/J M D

Visual faculty any code

enige kode

only light motor vehicles

slegs ligte motorvoertuie

disqualified

onbevoeg

Gesigsvermoë

Date of application

(effective date)

2:0 : : :

Datum van aansoek

(effektiewe datum)

Y/J M D

MUST BE COMPLETED BY TESTING CENTRE MOET DEUR TOETSSENTRUM VOLTOOI WORD

(Authorisation by Examiner or Driving Licences) (Magtiging deur Toetsbeampte vir Bestuurslisensies)

Reason absent

afwesig

failed

nie geslaag nie

passed

geslaag

Rede

Code of first driving licence Kode van eerste bestuurslisensie

Restrictions on licence

(if any)

none

geen

automatic

transmission

outomatiese

transmissie

propelled by

electrical power

deur elektriese

krag aangedryf

adapted for physically

disabled person

ingerig vir liggaamlik

gestremde persoon

Beperkings op lisensie

(indien enige)

Code of second driving licence* Kode van tweede bestuurslisensie*

Restrictions on licence

(if any)

none

geen

automatic

transmission

outomatiese

transmissie

propelled by

electrical power

deur elektriese

krag aangedryf

adapted for physically

disabled person

ingerig vir liggaamlik

gestremde persoon

Beperkings op lisensie

(indien enige)

Restrictions on driver

(if any)

none

geen

with glasses or

contract lenses

met ‘n bril of

kontaklense

with an

artificial limb

met ‘n

kunsledemaat

with glasses or contact lenses

and an artificial limb

met ‘n bril of kontaklense en

met ‘n kunsledemaat

Beperkings op bestuurder

(indien enige)

Date of authorisation

of licence(s)

2:0 : : :

Datum van magtiging

van lisensie(s)

Y/J M D

Bar code and date of

image scanning sheet

and

: : : :

Strepiekode en datum van

beeldvasleggingsvel

Y/J M D

Serial number and

authority/country* of issue of

submitted licence

and

Reeksnommer en

owerheid/land* van uitreiking

van voorgelegde lisensie

Infrastructure number of

driving licence testing centre

and authority code

and

Infrastruktuurnommer van

bestuurslisensie-toetssentrum

en owerheidskode

Infrastructure number and

signature of examiner for

driving licences

and

Infrastruktuurnommer en

handtekening van toets-

beampte vir bestuurslisensies

Does person apply simultaneously

for further driving licence or

professional driving permit

yes

nee

Doen persoon terselfdertyd aansoek

om verdere bestuurslisensie of

professionele bestuurpermit?

Date of transaction

(effective date)

2:0 : : :

Datum van transaksie

(effektiewe datum)

Y/J M D

Fees paid and serial number of

receipt for issue of

driving licence card

R ___________ and

Gelde betaal en reeksnommer van

kwitansie vir uitreiking van

bestuurslisensiekaart

Signature of

official(s)

Counter/Toonbank Data capturing/Datavaslegging

Handtekening van

beampte(s)

FOR OFFICE USE ONLY - EYE TEST NET VIR KANTOORGEBRUIK - OOGTOETS

LIMITATIONS

BEPERKINGS

with glasses/contact lenses

met ‘n bril/kontaklense

without glasses/contact lenses

sonder ‘n bril/kontaklense

DATE:

DATUM:

CODE/KODE

LISENSIE/LICENCE

A1 A B C1 C EB EC1 EC

FIELD OF VISION

GESIGSVELD

SNELLEN

RATING/GRADERING

6/60 6/30 6/22 6/15 6/12 6/10 6/9 6/8 6/7 6/6 6/5 6/3 TEMPORAL

TEMPORAAL

NASAL

NASAAL

20/100 20/100 20/75 20/50 20/40 20/33 20/30 20/28 20/25 20/22 20/15 20/10

ORTHORATER

GESIGSKERPTE

LEFT

LINKS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

VISUAL ACUITY RIGHT

REGS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

EXAMINER

TOETSBEAMPTE

NUMBER:

NOMMER:

NAME:

NAAM:

SIGNATURE:

HANDTEKENING:

ISSUE OF DRIVING LICENCE UITREIKING VAN BESTUURSLISENSIE

Acknowledgement of receipt

of driving licence by driver

(signature and date)

and

2:0 : : :

Erkenning van ontvangs van

bestuurslisensie deur bestuurder

(handtekening en datum)

Y/J M D

Name and signature

of official(s)

Counter/Toonbank Data capturing/Datavaslegging

Naam en handtekening

van beampte(s)