106 Walnut Place I Sy
racuse, NY 13244 I
p 315.443.3471 I
p 800.
235.3472 I
f 315.443.4593
I
e [email protected] I suabroad.syr.edu 16 DICHIARAZIONE DI IMPEGNO
Il sottoscritto
(Last name and first name)
nato/a a il
(place of birth) (date of birth: dd/mm/yy)
avanti a
(before)
DICHIARA
di impegnarsi ad acquistare al suo arrivo in Italia:
1.
una polizza assicurativa per studenti con societa` di assicurazioni italiane che prevedano il
pagamento diretto alle Unita` Sanitarie Locali delle spese per cure urgenti ospedaliere,
accompagnata da dichiarazione che tale polizza “non contiene limitazioni od eccezioni per le
tariffe previste per il ricovero opsedaliero urgente per tutta la durata del ricovero stesso”.
2.
Prende inoltre atto che la ricevuta di pagamento della polizza assicurativa dovra` essere
presentata alla Questura o Posto di Polizia della citta` di destinazione, competente a
rilasciare il “permesso di soggiorno” per studio.
STATE
I, the undersigned, hereby swear that upon arrival in Italy I will purchase:
1. A health insurance policy issued by an Italian Health Insurance carrier that will pay directly the Italian hospitals
belonging to the national health care system. I will obtain a written statement to the effect that the policy I have
purchased has no limitations or exceptions to the rates established by the Italian public hospitals for emergency
medical care or hospitalization, no matter for how long (please, note that the statement should be worded in
Italian as it appears written above in the Italian portion between quotes);
2. I have been also informed that proper receipt of payment for such health policy has to be exhibited to the
“QUESTURA” or “POSTO DI POLIZIA”, as supporting document to my application for “PERMESSO DI
SOGGIORNO” (permit to stay) for studying and that is not later than eight days from my arrival in Italy.
Letto, confermato e sottoscritto.
(Read, confirmed and signed)
Il Dichiarante
Firma (Signature)
Before mailing this statement remember to have your signature notarized by a Notary Public:
Signature & stamp of the Notary Public
OFFICE USE ONLY
Attesto che il/la dichiarante identificato/a da passaporto n.
valido fino a ,
previa ammonizione sulla responsabilita` penale cui puo` andare incontro in caso di dichiarazione mendace, ha sottoscritto in
presenza mia/del notaio pubblico la suestesa dichiarazione.
Washington, ……………………..
NOTE
Major Italian Health Insurance companies offer policies with health coverage for students; for instance, the “ISTITUTO NAZIONALE DELLE
ASSICURAZIONI INA-ASSITALIA” offers a student health insurance policy with the required coverage. The cost for INA’s policy is subject to
change and payment should be made through a postal money order (CONTO CORRENTE POSTALE) to the account n. 7127000 under the
name of AGENZIA GENERALE DI ROMA INA ASSITALIA, Via del Tritone n. 131, Roma.
Le maggiori compagnie di assicurazione italiane offrono polizze assicurative per studenti che prevedono la copertura medico ospedaliera
richiesta. A titolo indicativo l’Istituto Naizonale delle Assicurazioni INA-Assitalia prevede unaadeguata polizza per studenti. L’importo di tale
polizza e` stabilito annualmente dall’INA e deve essere versato sul Conto Corrente Postale n. 71270003 intestato a: Agenzia Generale di Roma,
INA-Assitalia, via del Tritone n. 131, Roma.